Медицинский портал
Все темы:
Главная
Заболевания А-Я
Разделы Медицины
Статьи
Первая помощь

» » Жёлчнокаменная болезнь

Жёлчнокаменная болезнь


Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – это формирование камней в желчных протоках и желчном пузыре. Нахождение конкрементов в желчном пузыре способно привести к возникновению холецистита. При менее тяжелом течении заболевания применяют консервативные методы лечения. В случае, когда не удается извлечь конкремент из холедоха (желчного протока) показано оперативное вмешательство.

Холелитиазом страдают больше женщины, нежели мужчины, и с возрастом количество больных возрастает. К 70 годам численность больных достигает 70%. Хирургическая активность в лечении холелитиаза пришла к тому, что частота данных вмешательств стала превышать другие абдоминальные операции, в том числе и аппендэктомию.

Причины возникновения желчнокаменной болезни изучены не до конца. Однако известны экзо- и эндогенные факторы, которые увеличивают вероятность ее формирования.

К эндогенному фактору относится возраст и пол. Как уже было сказано, камни образуются чаще у женщин, при этом большую их часть составляют многорожавшие.

Желчнокаменная болезнь у детей встречается крайне редко. По мере роста человека возрастает риск возникновения камней в желчном пузыре, максимум которого приходится к семидесяти годам.

Также важную роль играет конституционный фактор. Желчнокаменная болезнь чаще встречается у людей, склонных к лишнему весу. Избыточный вес отмечается у 2/3 пациентов. Формированию желчнокаменной болезни могут способствовать определенные врожденные аномалии, которые способны затруднять отток желчи (стенозы, кисты гепатикохоледоха) и приобретенные заболевания, такие как гепатиты, перетекающие в цирроз печени.

Существенное значение в возникновении пигментных камней играют болезни, которые характеризуются высоким распадом эритроцитов (гемолитическая анемия), хотя у многих больных формирующиеся пигментные камни обычно не сопровождаются клиническими проявлениями типичными для холелитиаза.

К экзогенным факторам относятся особенности питания, которые могут быть связаны с экономическими, географическими и национальными особенностями жизни людей. Желчнокаменная болезнь беспокоит экономически развитые страны, это обусловлено увеличением потребления продуктов, богатых животными белками и жиром. При этом в экономически развитой Японии благодаря особенностям национального питания холелитиаз встречается намного реже, чем в Европе, России и США. Также довольно редко данное заболевание можно встретить в бедных странах Юго-Восточной Азии и Индии, преимущественным питанием в которых является растительная пища.

В начале процесса возникновения желчного камня происходит формирование замазкообразной желчи – билиарного сладжа. В 80% билиарный сладж пропадает, однако часто снова возвращается. Причиной возникновения билиарного сладжа является снижение массы тела, прием гормональных средств, беременность и пр.

Желчные камни начинают формироваться из главных составляющих желчи. Нормальная желчь выделяется гепатоцитами от полулитра до литра за сутки и представляет собой коллоидный раствор массой 1,01 г/см3, который содержит до 97% жидкости. Сухой желчный остаток состоит из солей желчных кислот, обеспечивающих неизменность коллоидного состояния желчи, которые выполняют регулирующее значение в секреции прочих ее элементов (особенно холестерина) и практически полностью всасываются в кишечнике при помощи энтерогепатической циркуляции.

Различают несколько разновидностей камней: известковые, пигментные, холестериновые и смешанные. Конкременты, которые состоят из одного компонента, встречаются очень редко. В основном встречаются камни, имеющие смешанный состав с высоким содержанием холестерина. Как правило, они содержат более 90% холестерина, остальная часть приходится на пигменты и кальциевые соли, причем билирубин, как правило, располагается в центральной части конкремента в виде ядра. Желчные камни с преобладанием пигментов содержат большую примесь известковой соли, поэтому их называют пигментно-известковыми.

Структура желчных камней бывает кристаллическая, аморфная, слоистая и волокнистая. Довольно часто происходит так, что у больного в желчном пути находятся конкременты, состоящие из различного химического состава и структуры. Размер камней значительно варьируется. Они могут представлять собой мелкий песочек, а могут занимать всю полость желчного пузыря и иметь вес до 80 грамм. Желчные камни по форме разнообразны. Они могут быть, шиловидными, бочковидными, многообразными, овоидными, шаровидными и другими.

Различают 2 типа камнеобразования:

• Первичный

• Вторичный

Возникновение конкрементов в неизмененном желчном пути является началом формирования патологического процесса, не вызывающего сильных функциональных расстройств и проявлений на протяжении долгого времени. Иногда объясняет нарушения проходимости разных отделов желчевыводящей системы и прибавление хронического процесса, склонного к инфекциям, а также клинику желчнокаменной болезни и ее осложнений.

Вторичное камнеобразование формируется вследствие нарушения оттока желчи (желчная гипертензия, холестаз) при желчнокаменной болезни в результате обтурации первичными конкрементами узких участков желчной системы (терминальный участок холедоха, шейка желчного пузыря), а также рубцовых вторичных стенозов, которые локализируются там же, что приводит к прогрессированию восходящей инфекционной болезни из просвета ЖКТ.

Образование первичных камней происходит вследствие нарушения коллоидной структуры и состава желчи, а вторичные камни образуются в результате холестаза и связанного с ним инфекционного заболевания в желчной системе.

Первичные конкременты практически всегда образуются в желчном пузыре, где при нормальных условиях желчь застаивается в течение долгого времени и доходит до высокой консистенции. Вторичные камни также способны формироваться в желчном пузыре, но помимо этого могут локализироваться в желчных протоках.

Первичные холестериновые конкременты.

Первичные холестериновые ткани являются более изученными и встречаются в чистом виде или примесями чаще остальных (75-80%). Холестерин, который синтезируется гепатоцитами, не растворяется в воде и жидкостях, поэтому в желчь он поступает сформированным в мицеллы – коллоидные частицы, состоят которые из солей желчных кислот, а также частично лецитина.

Если вследствие сбоя синтеза желчных кислот при избытке эстрогенов (при приеме эстрогенных контрацептивов, беременности) желчные кислоты не могут обеспечить формирование мицелл, то желчь становится литогенной и происходит выпадение холестерина в осадок, что приводит к формированию и росту конкрементов соответствующего состава.

В случае нормального содержания желчных солей литогенность желчи, а также нестабильность мицелл может обуславливаться повышенным синтезом и выделением холестерина в желчь, наблюдающемся при избыточном весе.

Возникновение пигментных камней изучено в небольшой степени. Причиной возникновения первичных пигментных конкрементов является сбой пигментного обмена при разных видах гемолитических анемий. Пигментные камни часто формируются повторно при наличии инфекционного процесса в желчных путях. Возбудители воспалительного процесса (кишечная палочка) синтезируют Р-глюкуронидазу, превращающую конъюгированный растворимый билирубин в неконъюгированный, который выпадает в осадок.

Первичные известковые конкременты встречаются довольно редко и формируются при гиперкальциемии, связанной с гиперпаратиреозом.

Вторичные холестериновые конкременты.

Вторичное образование желчнокаменной болезни преимущественно для пигментных камней и иногда холестериновых. Как правило, повторное образование происходит в желчных путях, подвергшихся инфекции. Таким образом источником кальциевых солей служит секрет слизистых желез выходного отдела в желчном пузыре и воспалительный экссудат.

Желчные камни в желчном пузыре располагаются во взвешенном состоянии и не оказывают давления на стенки пузыря. Конкременты, размер которых достигает двух-трех миллиметров, могут проходить по пузырному протоку к холедоху и в двенадцатиперстную кишку вместе с желчью.

Камни, имеющие более крупный размер, могут проталкиваться под давлением желчи через узкую терминальную область общего желчного протока и пузырной проток, при этом начиная травмировать слизистую оболочку, что приводит к стенозированиию и рубцеванию этих мест желчевыводящей системы. Когда происходит затруднение оттока различного секрета, возникает риск возникновения и прогрессирования восходящей инфекции из просвета ЖКТ, которая, как правило, в первую очередь образуется в желчном пузыре – холецистит.

Нарушение желчного оттока способно привести к формированию билиарного (вторичного) панкреатита и повышению уровня давления в желчевыделительной системе.

Симптомы и признаки желчнокаменной болезни.

Желчнокаменная болезнь может не проявляться первые пять-десять лет. Единственным признаком может являться желтуха и приступ желчной колики, которая может быть вызвана движением конкремента по желчным путям. Приступ колики и резкая боль может проявиться при увеличении уровня давления в желчном протоке (выше 2700 Па) или желчном пузыре (выше 3000 Па) в результате препятствия к освобождению желчи в виде конкремента.

Прочие симптомы и признаки, которые возникают при желчнокаменной болезни, вызваны сопутствующими болезнями. Болевые ощущения носят колющий и режущий характер, возможна иррадиация (распространение) болей в правое предплечье, правую лопатку и поясницу. Иногда боли могут иррадиировать за грудину, что провоцирует приступ стенокардии – холецистокоронарный симптом Боткина.

Конкременты в желчном пузыре могут совершенно не вызывать болезненных ощущений. В этом случае камни можно обнаружить только при рентгенологическом обследовании или УЗИ.

Диагностика желчнокаменной болезни.

Наиболее распространенным методом диагностики желчнокаменной болезни является ультразвуковое исследование. Если УЗИ проведено квалифицированным специалистом дополнительные исследования могут не понадобиться. Хотя для дополнительной диагностики может понадобиться ретроградная панкреатохолангиорентгенография и холецистоангиография. ЯМР томография и компьютерная томография дороже, но точнее диагностирует течение заболевания.

Лечение желчнокаменной болезни.

Для лечения желчнокаменной болезни показана диета Певзнера №5. Консервативное лечение подразумевает ударно-волновую литотрипсию, применение которой рекомендуется при диаметре камней не более двух сантиметров, при неплохой сократимости желчного пузыря и при отсутствии холецистита.

Эффективность лечения методом ультразвука не достаточно высока, так как камни не являются достаточно хрупкими для этого.

Малоинвазивные методы лечения подразумевают лапароскопическую холецистолитотомию и лапароскопическую холицистэктомию. Данные методики не всегда позволяют достигнуть нужного результата, поэтому лапаротомическая холецистэктомия выполняется «от шейки».

В 99% случаев удаление желчного пузыря решает проблему холестицита и обычно это не создает значительного влияния на жизнедеятельность. Однако это может привести к постхолецистэктомическому синдрому.

Для лечения желчнокаменной болезни используется консервативное лечение с помощью препаратов желчных кислот (хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота) или методом стимуляции синтеза желчных кислот средствами растительного происхождения. В некоторых случаях, можно растворить небольшие конкременты до двух сантиметров в диаметре.

Осложнения желчнокаменной болезни:

• Механическая желтуха

• Холецистит

• Колики



загрузка...

Похожие темы: